Traitement préventif de la tuberculose : la nécessité d’avoir le choix

Avant l’arrivée de la COVID-19, les deux maladies infectieuses les plus meurtrières étaient le VIH et la tuberculose. Même si le VIH reste tenace, avec 1,5 million de personnes infectées chaque année, les épidémiologistes soulignent que la disponibilité de nombreuses options de prévention est l’une des principales raisons de la diminution du nombre de cas.

 

Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), au cours des deux dernières décennies, les nouvelles infections par le VIH ont diminué de 49 %, les décès liés à la maladie ont baissé de 61 % et on estime que 18,6 millions de vies ont été sauvées grâce aux nouveaux traitements qui réduisent la charge virale et empêchent la propagation du virus.
Nous disposons d’un grand nombre d’options pour la prévention du VIH, notamment l’anneau vaginal à la dapivirine, la prophylaxie pré-exposition (PrEP) orale, la réduction des risques pour les personnes qui consomment des drogues, les préservatifs pour les hommes et les femmes, la circoncision masculine médicale volontaire et le cabotégravir à longue durée d’action, récemment approuvé ; et d’autres encore en cours de développement.
Nous avons une gamme d’outils de prévention parce que chacun est différent et les personnes doivent pouvoir choisir leurs méthodes en fonction de leur mode de vie. Nous observons une abondance de choix similaire en matière de planification familiale, avec des pilules orales, une variété de produits injectables, des dispositifs intra-utérins et des préservatifs – une méthode de prévention partagée avec les programmes de lutte contre le VIH.
Nous ne disposons pas d’autant d’options pour la prévention de la tuberculose, mais le monde doit évoluer afin d’inclure des choix si nous voulons atteindre l’objectif convenu au niveau mondial de réduire de 90 % le nombre de décès dus à la tuberculose d’ici à 2030, dans le cadre de la “ Stratégie de l’OMS poyr mettre fin à la tuberculose » . L’urgence de cette nécessité est évidente : on estime que 1,6 million de personnes ont perdu la vie à cause de la maladie en 2021, la deuxième année consécutive d’augmentation du nombre de décès après 14 années de progrès. En Afrique, 2,5 millions de personnes auraient contracté la maladie en 2021, dont un million de cas n’ont jamais été diagnostiqués ni traités.
Pourtant, on entrevoit des lueurs d’espoir. Malgré la pandémie de COVID-19, les estimations de l’incidence de la tuberculose ont lentement diminué au cours des dernières années dans des pays à forte prévalence de la maladie comme l’Angola, l’Éthiopie, le Gabon, la République du Congo, la Sierra Leone, l’Afrique du Sud, la Tanzanie et la Zambie. Parmi ces pays, la Zambie a également remporté des succès sur la détection et le diagnostic d’un nombre croissant de ces infections ; en revanche, la pandémie a affecté les efforts de surveillance des autres gouvernements.
Comme pour le VIH, il n’existe pas de vaccin efficace pour prévenir la tuberculose chez les adultes : le vaccin BCG ne prévient la tuberculose grave que chez les enfants. Cependant, il existe des moyens de prévenir la tuberculose en cas d’exposition potentielle à une personne infectée. Sur le lieu de travail, ou lorsqu’un membre de la famille tombe malade, par exemple, la prévention commence par le port d’un masque, traditionnellement utilisé dans les établissements de soins. Les autres méthodes passent par les traitements prophylactiques. Pour la tuberculose, nous ne comptions au départ que sur l’isoniazide, qui pouvait être administré pendant 6, 9, 12 ou 36 mois selon les directives du pays, mais nous disposons à présent de traitements plus courts, qui laissent le choix au patient.
Ces options comprennent des traitements d’une durée d’un (1HP) et de trois mois (3HP) avec différentes combinaisons des antibiotiques rifapentine et isoniazide, le tout accompagné de suppléments de vitamine B6 pour contribuer à atténuer certains effets secondaires du traitement. Il existe également un traitement de trois mois à base de rifampicine et d’isoniazide (souvent administré aux enfants et aux adolescents), ainsi qu’un traitement sur quatre mois uniquement à base de rifampicine. Les traitements plus longs impliquant la prise d’isoniazide pendant 6 à 36 mois restent également possibles, mais la plupart des personnes sont admissibles pour suivre un traitement plus court à base de rifapentine ou de rifampicine, et doivent en avoir la possibilité.
Nous devons redoubler d’efforts pour que les personnes exposées au risque de tuberculose aient accès à toute la gamme des options de prévention. Une étude récente évaluée par des pairs souligne ce point : elle estime que la recherche des contacts personnels des personnes atteintes de tuberculose et l’administration d’un traitement préventif permettraient de sauver les vies de 700 000 enfants de moins de 15 ans et de 150 000 adultes d’ici 2035. Les avantages financiers du programme de prévention, en termes d’augmentation de la productivité économique, l’emporteraient même sur les coûts.
Personne ne remet en question la nécessité de disposer d’options pour la prévention du VIH ou la planification familiale, mais des doutes surgissent lorsqu’on cherche à mettre en place un traitement de prévention de la tuberculose d’une durée d’un mois alors qu’il existe déjà un traitement sur trois mois. Nous avons besoin de toutes ces options. Nous devons également collecter davantage de données pour identifier les programmes de prévention les mieux adaptés à chaque type de patient, de façon à en garantir le succès.
Les lignes directrices de l’OMS pour le traitement préventif de la tuberculose offrent la possibilité de choisir parmi les traitements préventifs de la tuberculose en évitant de les classer par ordre de préférence ou en fonction de leur efficacité. Mais les établissements de soins de santé et les programmes de sensibilisation doivent adopter cette gamme d’options et s’assurer qu’un choix existe dans la pratique. Les chaînes d’approvisionnement peuvent limiter le choix dans un premier temps, mais si les fournisseurs n’exigent pas d’avoir plus d’options, il n’y a aucune incitation pour que ces chaînes s’étendent.
Les progrès réalisés dans la prévention du VIH ne sont rien de moins qu’une réussite mondiale. Il a fallu une combinaison d’ingéniosité et d’innovation scientifiques, associée à une mobilisation intensive des ressources, pour mettre à disposition un éventail d’options préventives dans le monde entier.
Il est temps que la tuberculose rattrape le VIH. La médecine est tout simplement trop avancée pour que nous tolérions qu’une maladie puisse être vaincue alors qu’une autre continue de prospérer.
Violet Chihota est professeure agrégée adjointe et spécialiste scientifique en chef à l’Institut Aurum. Chercheuse en santé mondiale depuis plus de 10 ans, elle a conçu et géré des études cliniques en Afrique du Sud, au Zimbabwe, au Botswana, au Cameroun, en Géorgie, en Inde et en Malaisie.
Par Pr Violet Chihota